Cutaneous field cancerization: clinical, histopathological and therapeutic aspects / Campo de cancerizacao cutaneo: implicacoes clinicas, histopatologicas e terapeuticas

The concept of "field cancerization" was first introduced by Slaughter in 1953 when studying the presence of histologically abnormal tissue surrounding oral squamous cell carcinoma. It was proposed to explain the development of multiple primary tumors and locally recurrent cancer. Organ systems in which field cancerization has been described since then are: head and neck (oral cavity, oropharynx, and larynx), lung, vulva, esophagus, cervix, breast, skin, colon, and bladder. Recent molecular studies support the carcinogenesis model in which the development of a field with genetically altered cells plays a central role. An important clinical implication is that fields often remain after the surgery for the primary tumor and may lead to new cancers, designated presently as "a second primary tumor" or "local recurrence," depending on the exact site and time interval. In conclusion, the development of an expanding pre-neoplastic field appears to be a critical step in epithelial carcinogenesis with important clinical consequences. Diagnosis and treatment of epithelial cancers should not only be focused on the tumor but also on the field from which it developed. The most important etiopathogenetic, clinical, histopathological and therapeutic aspects of field cancerization are reviewed in this article.

O conceito de campo de cancerização foi empregado, pela primeira vez, por Slaughter em 1953, estudando o tecido alterado peri-tumoral de carcinoma espinocelular, através da histopatologia. O conceito foi proposto para explicar o desenvolvimento de múltiplos tumores primários e recorrentes na mesma área onde já havia alterações histopatológicas. Os órgãos que apresentam campo de cancerização, até hoje descritos são: cavidade oral, orofaringe, pulmão, vulva, esôfago, cérvix uterino, pele, mama, cólon e bexiga. Os resultados obtidos a partir da biologia molecular sustentam o modelo de carcinogênese, onde um campo com células geneticamente alteradas têm papel fundamental. Uma importante implicação clínica é o fato de que campos com células mutadas geralmente permanecem após a cirurgia para a remoção de um tumor primário, podendo originar novos tumores, designados como segundo tumor primário ou recorrência local, dependendo do local exato e do intervalo entre a cirurgia e a detecção deste novo tumor. O desenvolvimento de campos com células mutadas é considerado uma etapa crítica na carcinogênese, com importante repercussão clínica. Assim, o diagnóstico e tratamento das lesões malignas epiteliais deve abordar não somente o tumor isolado mas sim, todo o campo onde se desenvolveu. Neste artigo, revisamos aspectos importantes da etiopatogenia, clínica, histopatologia e da terapêutica do campo de cancerização.

Pain in photodynamic therapy: mechanism of action and management strategies / Dor na terapia fotodinâmica: mecanismo de ação e estratégias de manejo

Photodynamic therapy involves administration of a photosensitizing drug and its subsequent activation by irradiation with a light source at wavelengths matching the absorption spectrum of the photosensitizer. In many countries around the world, topical photodynamic therapy has been approved for treatment of cutaneous oncologic conditions such as actinic keratosis, Bowen's disease, and superficial basal cell carcinoma. Multicenter, randomized, controlled studies have confirmed its efficacy and superior cosmetic outcomes compared to conventional therapies. Nevertheless, this therapeutic method presents some adverse effects, such as erythema, edema, pigmentation, pustules, and pain. There is no doubt that pain is the most severe of the adverse effects, being sometimes responsible for definitive treatment interruption. The pain mechanism has not yet been fully understood, which makes complete pain control a challenge to be conquered. In spite of that, this literature review presents some useful pain management strategies as well as the most important pain-related factors in photodynamic therapy.

A terapia fotodinâmica consiste na administração de uma droga fotossensibilizante e sua subseqüente irradiação com uma fonte de luz de espectro correspondente ao do seu fotossensibilizador. Em diversos países do mundo, a terapia fotodinâmica tópica é aprovada para o tratamento de condições oncológicas cutâneas como queratoses actínicas, doença de Bowen e carcinoma basocelular superficial. Estudos multicêntricos controlados e randomizados confirmam sua eficácia e seus resultados cosméticos superiores em relação às terapias convencionais. No entanto, existem alguns efeitos adversos inerentes a esse método terapêutico, como eritema, edema, pigmentação, pústulas e dor. Essa última é, sem dúvida, a mais importante deles, chegando a ser responsável pela interrupção definitiva do tratamento em alguns casos. O mecanismo dessa dor permanece ainda não completamente entendido. Tal fato faz do controle total da dor durante a terapia fotodinâmica um desafio ainda a ser conquistado. Apesar disso, esta revisão apresenta algumas estratégias que podem ajudar os pacientes a tolerar melhor a terapia fotodinâmica, além de relacionar os principais fatores ligados à dor descritos na literatura.

Estudo da pele do campo cancerizável antes e após a terapia fotodinâmica através dos métodos clínicos, histopatológicos e imunohistoquímicos / Clinical, histopathological and immunohistochemical assessment of human skin field cancerization before and after photodynamic therapy

O conceito de campo de cancerização, em dermatologia, sugere que a pele fotodanificada tem maior potencial para o desenvolvimento de neoplasias cutâneas. A terapia fotodinâmica (TFD) é um método não invasivo para o tratamento de queratoses actínicas (QA) múltiplas, possibilitando a abordagem de todo o campo. Vinte e seis pacientes com múltiplas QAs na face foram submetidos a três sessões de TFD com metilaminolevulinato 16% (MAL) e luz vermelha, com intervalo de um mês. Biópsias foram realizadas antes e após três meses da última sessão e o material corado para hematoxilina-eosina e Weigert. O estudo imunohistoquímico foi feito para os marcadores: TP-53, pró-colageno I, Metaloproteinase-1 e Tenascina-C. A avaliação do fotoenvelhecimento global melhorou consideravelmente (p < 0,001) e a cura clínica das QAs foi de 89,5% ao final do estudo. Duas sessões mostraram ser equivalentes a três sessões de TFD. Diminuição significante do grau e extensão da atipia celular (p < 0,001), aumento das fibras colágenas (p = 0,001) e melhora do grau de elastose (p = 0,002) foram observadas. O estudo imunohistoquímico mostrou diminuição da expressão da TP-53 (p = 0,580), aumento de pró-colágeno I (p = 0,477) e de MMP-1 (p = 0,08), embora não houvesse diferença estatisticamente significante. Aumento significativo foi observado para Tenascina-C (p = 0,024). Múltiplas sessões de TFD com MAL induziram melhora clínica e histológica do campo de cancerização. A diminuição da severidade e extensão da atipia celular associada à menor expressão de TP-53 sugerem redução do potencial carcinogênico do campo.

The field cancerization concept suggests that photodamaged skin has an increased risk for the development of malignant lesions. Topical photodynamic therapy (PDT) is a non-invasive therapeutic method for multiple actinic keratosis (AK), allowing the possibility of treating the entire surface. Twenty-six patients with photodamaged skin and multiple AKs on the face were submitted to three consecutive sessions of PDT with mehtylaminolevulinate 16% (MAL) and red light, one month apart. Biopsies were performed before and three months after the last treatment session, and stained for hematoxilin-eosin and Weigert. Immunohistochemestry study was performed for TP-53, pro-collagen I, Metalloproteinase-1 and Tenascin-C. The global score for photodamage improved considerably in all patients (p < 0.001). The AK clearance rate was 89.5% at the end of the study. Two treatments were similar to three MAL-PDT sessions. A significant decrease in keratinocytes atypia grade and amount was observed (p < 0.001). A significant increase in collagen deposition (p = 0.001) and improvement of solar elastosis (p = 0.002) were noticed. Immunohistochemical study showed decreased TP-53 expression although not statistically significant (p = 0.580), increased pro-collagen I and MMP-1 expressions (p = 0.477 and p = 0.08) again not statistically significant and a increased expression of Tenascin-C (p = 0.024), which was statistically significant. In conclusion, multiple sessions of MAL-PDT induced clinical and histological improvement of field cancerization. The decrease in severity and extension of keratinocytes atypia associated with a decreased expression of TP-53 suggest a reduced carcinogenic potential of the altered field.

Laser de érbio 2940nm fracionado no tratamento do fotoenvelhecimento cutâneo da face - avaliação após 15 meses / Use of 2940 erbium fractional laser in the treatment of facial photodamaged skin. 15 months follow-up

Introdução: Os procedimentos fracionados ablativos oferecem resultados consistentes, com menor tempo de recuperação e menor risco de efeitos adversos do que os ablativos não fracionados. Objetivo: Avaliar os efeitos de uma nova tecnologia fracionada ablativa com laser de érbio (2.940nm) no fotoenvelhecimento facial. Métodos: Pacientes femininas com fotodano moderado na face foram submetidas ao tratamento com laser de érbio 2,940 nm fracionado (Palomar Inc., Burlington MA). Os parâmetros variaram de 5 a 9 mJ/µb com duração de pulso de 250 microssegundos a 5 milissegundos. Foram realizadas duas a seis passadas com 50% de sobreposição. As avaliações clínicas ocorreram 3 dias, 1,4,8 e 12 semanas, e 15 meses após o procedimento. Três dermatologistas não envolvidos no estudo avaliaram a melhora global do fotodano antes e após 3 meses, através de fotografias digitais e de acordo com a seguinte escala: grau 1=melhora menor que 25%; grau 2=melhora de 26-50%; grau 3=melhora de 51-75% e grau 4=melhora de 76 a 100%. Resultados: Doze pacientes (n=12) femininas, com idade variando de 48 a 78 anos foram incluídas.A avaliação após 3 meses, demonstrou que 23% das pacientes obtiveram grau 3, 55% grau 2 e 22% grau 1. Melhora significativa (grau > 2) foi observada em 78% e 63% das rugas periorbitárias e periorais respectivamente. Dois pacientes desenvolveram hiperpigmentação pós-inflamatória transitória. Conclusão: O laser com érbio fracionado mostrou-se eficaz e seguro no tratamento do fotoenvelhecimento moderado. Use of 2940 Erbium fractional laser in the treatment of photodamaged skin: clinical evaluation and follow up

Introduction: Fractional ablative procedures offer more robust results, with shorter recovery time and lower risk of adverse effects compared to non-fractional ablative methods. Objective: To evaluate the effects of a new fractional ablative technology employing Erbium laser (2,940nm) in facial photoaging. Methods: Female patients with moderate facial photodamage were subjected to treatment with a 2,940nm fractional Erbium laser (Palomar Inc., Burlington MA).The parameters varied from 5 to 9 mJ/µb, with pulses of a duration from 250 microseconds to 5 milliseconds.Two to six passes with a 50% overlap were carried out.The clinical evaluations occurred 3 days, 1,4,8 and 12 weeks, and 15 months after the procedure.Three dermatologists who were not involved in the study evaluated the global improvement of the photodamage before and 3 months after the procedures, by reviewing digital pictures, and classified the results according to the following scale: grade 1 = improvement less than 25%; grade 2 = improvement of 26% to 50%; grade 3 = improvement of 51% to 75% and grade 4 = improvement from 76 to 100%. Results: Female patients (n =12), aged 48 to 78 were studied.After 3 months, 23% of the patients were classified as grade 3, 55% as grade 2 and 22% as grade 1. Significant improvement (grade 2) was observed in 78% and 63% of the periorbital and perioral wrinkles, respectively.Two patients developed transitory post-inflammatory hyperpigmentation. Conclusion: The fractional Erbium laser was shown to be effective and safe in the treatment of moderate photoaging

Terapia fotodinâmica em dermatologia: princípios básicos e aplicações / Photodynamic therapy in dermatology: basic principles

A terapia fotodinâmica envolve a administração de uma droga fotossensibilizante e sua ativação subsequente pela luz de comprimento de onda correspondente ao espectro de absorção do fotossensibilizador. Atualmente, a terapia fotodinâmica tópica é aprovada para o tratamento de condições oncológicas cutâneas como queratoses actínicas, doença de Bowen e carcinoma basocelular superficial em diversos países do mundo. Estudos multicêntricos controlados e randomizados demonstram a alta eficácia e resultado cosmético final superior dessa modalidade terapêutica em relação aos tratamentos convencionais. Para condições cutâneas não oncológicas, como acne vulgar, verrugas virais e esclerodermia localizada, há também relatos e série de casos confirmando o potencial terapêutico da terapia fotodinâmica. O desenvolvimento de fotossensibilizantes tópicos, ácido 5-aminolevulínico (ALA) ou seu metiléster (MAL), frente aos derivados da hematoporfirina de aplicação sistêmica, permitiu um grande avanço na popularidade da TFD na dermatologia, uma vez que tanto ALA quanto MAL tópicos não induzem mais fotossensibilidade generalizada prolongada. A produção de intermediários reativos de oxigênio, como oxigênio singlet, depende da concentração, da localização do fotossensibilizante no tecido alvo, assim como da dose de luz utilizada. Tanto as lâmpadas de amplo espectro quanto os LEDs (do inglês light emitting diodes) constituem fontes de luz adequadas para que os efeitos citotóxicos da terapia fotodinâmica resultem na destruição do tumor ou seus efeitos imunomodulatórios atuem melhorando as condições inflamatórias cutâneas.

Photodynamic therapy involves the administration of a photosensitizing drug and its subsequent activation by light at wavelengths matching the absorption spectrum of the photosensitizer. Currently, topical photodynamic therapy has received approval for the treatment of cutaneous oncologic conditions such as actinic keratoses, Bowen’s disease and superficial basal cell carcinoma in many countries in the world. Multicenter randomized controlled studies have demonstrated high efficacy and superior cosmetic outcome over standard therapies. For many non-oncologic dermatological diseases such as acne vulgaris, viral warts and localized scleroderma, case reports and small series have confirmed the potential of photodynamic therapy. After the development of topical photosensitizers 5-aminolevulinic acid (ALA) or its methyl ester (MAL), photodynamic therapy has gained worldwide popularity in dermatology, as these drugs do not induce prolonged phototoxicity as the systemic photosensitizing hematoporphyrin derivatives do. The production of reactive oxygen intermediates such as singlet oxygen depends on the concentration and localization of the photosensitizer in the diseased tissue as well as the applied light dose. Either incoherent lamps or LED arrays are suitable for the cytotoxic effects resulting in tumor destruction or immunomodulatory effects improving inflammatory condition.

Fontes de energia não laser no rejuvenescimento: parte II / Non-laser energy sources on rejuvenescence: part II

Concomitantemente aos lasers, foram introduzidos na dermatologia aparelhos de luz pulsada. Sua tecnologia é diferente dos lasers, baseando-se na emissão de fótons que têm como alvos a melanina, a hemoglobina e a água contida no colágeno. Os aparelhos atuais possuem muitos itens de segurança, o que torna os tratamentos efi cazes e seguros. Novas tecnologias foram desenvolvidas visando ao combate à fl acidez: radiofrequência, baseada na emissão de elétrons, e luz infravermelha. Mais recentemente, a terapia fotodinâmica tem sido aplicada para o rejuvenescimento, com o intuito de estimulação do colágeno.

Pulsed light devices have been simultaneously introduced to lasers in dermatology. Based on the emission of photons which have melanin, hemoglobin and water in the collagen as targets, their technology differs completely from lasers. The current devices contain many items of security, making the treatment effective and safe. New technologies were developed to combat the fl accidity: the radiofrequency based on the electrons emission and infrared light devices. The photodynamic therapy has also been more recently applied for rejuvenation with the aim of stimulating the collagen.

Laser no rejuvenescimento facial / Lasers on facial rejuvenescence

Os primeiros lasers usados para o rejuvenescimento foram o CO2 10.600nm e o Erbium 2.940nm, com resultados surpreendentes pela grande capacidade de estimular o colágeno. Por serem abativos, o pós-operatório é muito difícil e demorado, com complicações importantes. No intuito de minimizar estes efeitos indesejados, lasers não ablativos com diferentes comprimentos de onda foram introduzidos (840nm, 1.320nm, 1.640nm pulso longo entre outros) e apresentaram um pós-operatório muito leve, porém com capacidade muito limitada de promover neocolagênese. Novas pesquisas trazem os fracionados não ablativos (1.440nm, 1.540nm e 1.550nm) com uma ação diferente: fazem colunas de coagulação dermo-epidérmicas, têm um pós-operatório moderado e uma capacidade razoável de estimular as fi bras colágenas com risco mínimo de efeitos colaterais. São, porém, limitados para fotoenvelhecimento severo. Para suprir esta lacuna, novos aparelhos de CO2 10.600nm e de Erbium 2.940nm, agora fracionados, foram introduzidos. Houve redução dos efeitos colaterais e do resultado fi nal, que são menores quando comparados aos mesmos usados sem o fracionamento dos raios. São uma boa opção para tratamento de peles com fotoenvelhecimento acentuado.

The 10,600-nm CO2 and 2940-nm Erbium lasers were the fi rst ones used for rejuvenescence, with surprising results due to their ability stimulate collagen. Since they are ablative lasers, the postoperative period is diffi cult and prolonged, and with important complications. To minimize those undesirable effects, non-ablative lasers with different wavelengths were introduced (840nm, 1,320nm, long pulse 1,640nm, among others), with a very mild postoperative period, but with a very limited capacity to promote neocollagenesis. New studies were responsible for non-ablative fractional lasers (1,440nm, 1,540nm, and 1,550nm) with a different action: they promote dermal-epidermal coagulation columns, have a moderate postoperative period, and a reasonable capacity to stimulate collagen fi bers with a negligible risk of side effects. However, they are very limited in severe photoaging. To fi ll this gap, new fractional 10,600-nm CO2 and 2,940-nm Erbium lasers were introduced. This reduced the incidence of side effects, but also reduced the fi nal effect, which is not as good when compared with the same, non-fractional, lasers. They represent a good option for the treatment of severe photoaging.

Angioma em tufos: relato de um caso tratado com laser corante pulsado / Tufted angioma: a case report treated with pulsed-dye laser

O angioma em tufos é quadro raro, benigno, de proliferação cutânea angiomatosa. Acomete mais crianças e clinicamente caracteriza-se por lesões em placas, vermelho-violáceas, dolorosas e mais freqüentes no tronco. Quando não regride espontaneamente, os tratamentos propostos (cirurgia convencional, corticoterapia, interferon e laser) alcançam pouco sucesso. Descreve-se o caso de uma menina de 11 anos, com angioma em tufos no tronco, tratada com laser corante pulsado que mostrou alívio importante da dor local e redução discreta do tamanho da lesão. A raridade de casos relatados no Brasil e a tentativa terapêutica com laser corante pulsado motivaram a divulgação do caso.

Tufted angioma is a rare, benign, cutaneous angiomatous proliferation. It is more common in children and is clinically characterized by red-purple painfull plaques, more common in trunk. When spontaneous regression does not occur, proposed treatments (conventional surgery, steroid therapy, interferon and laser) achieve little success. We describe a case of a 11-year-old girl with a tufted angioma located in the trunk treated with pulsed-dye laser, showing important relief of local pain, and small reduction in lesion size. We have been motivated to describe this case due to the small number of such reports in Brazil and by the attempt to treat it with pulsed-dye laser.

Laser em dermatologia: princípios físicos, tipos e indicaçöes / Laser in dermatology: phisycal principles, types and indications

O uso de laser em dermatologia tem se expandido muito nos últimos anos. O avanço tecnológico, em mais de 30 anos, permite que a eficácia e as respostas terapêuticas sejam cada vez melhores. Porém, mais complexos tornam-se a compreensäo do seu uso e suas indicaçöes em dermatologia

Needle liver biopsy: relationship between sampling and degree of conclusiveness of the histopathological diagnoses

A biópsia hepática por agulha é um importante procedimento no diagnóstico de doenças hepatobiliares. quantidade adequada de tecido é necessária para uma correta interpretaçäo. Neste estudo, 1873 biópsias hepáticas foram analisadas e os espécimes divididos em cinco subgrupos de acordo com o tamanho e aspectos macroscópicos. Os diagnósticos histopatológicos foram classificados em conclusivo, sugestivo e inconclusivo. Observou-se que os diagnósticos conclusivos predominaram nos grupos onde os espécimes eram maiores do que 0.5 cm. Por outro lado, os diagnósticos sugestivos e inconclusivos predominaram nos grupos com menos do que 0.5 cm. Diferenças estatísticas altamente significantes entre os grupos validaram estes achados. Estes resultados säo de grande importância para todos aqueles que realizam biópsias hepáticas e mostram que a eficácia do procedimento depende de uma mostra de tecido adequada